Załącznik Nr 2 do Regulaminu  Konkursu
„Miejsce przyjazne seniorom”

Zgoda na udział w akcji o przyznanie certyfikatu „Miejsce przyjazne seniorom”

Wyrażam zgodę na zgłoszenie………………………………………………………... (nazwa miejsca) 
do udziału w Konkursie „Miejsce przyjazne seniorom” przez grupę osób wymienionych 
i podpisanych w Załączniku nr 1.

Jednocześnie oświadczam iż zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu.

Podpis dyrektora/kierownika:				           Data:

..................................................................				...................................

Pieczątka firmowa: